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治療方法の紹介

顎変形症の適用範囲について

■ 保険適用基準と医療的適用基準

顎変形症とは、上顎と下顎の大きさや形が異なり、位置が大幅にずれ、咬み合わせ不全が生じてしまう症例のことです。そのため、食べ物をうまく噛むことができない、発音がうまくできない、顎の関節に痛みが出るなどいろいろな問題が生じ、外科手術で顎骨を移動させるなどの治療が必要となります。

治療に際しては保険が適用されますが、難しいのは保険適用と医療的適用、2つの基準があることで、これらが混在しているためにより複雑な問題となっているのです。矯正治療を受けられるほとんどの患者様に顎顔面の変形がありますが、そのすべての患者様に手術が必要なわけではありません。では、どのような症状から手術が必要となるのでしょうか?

健康保険の定義には、「顎離断等の手術を必要とするものに限る」とあります。その必要性を決めるのは、医療の観点からすると矯正医と患者様ですが、健康保険を使う以上は健康保険組合となります。健康保険は公的資源のため、適用するに際して社会が納得する病気であることが求められます。矯正治療においては、著しい出っ歯・受け口、顔面非対称等の重度の不正咬合などがそれにあたります。

以下は私見になりますが、自費、保険適用の問題を除く医療の基準では、患者様が主体であって欲しいと思います。矯正医と口腔外科医はその補助者に過ぎません。保険制度の仕組みを気にせず、あくまで医療的立場から考えると、顎変形症の定義は、『患者様のご希望や満足度、さらに矯正歯科学的な観点からしても手術の併用が望ましい不正咬合の状態』です。単に『歯列咬合として治療が可能であるから顎変形症ではない』というものではありません。

■ 単独の矯正治療と手術併用の矯正治療との違い

ではここで、私見として単独の矯正治療と手術を併用した矯正治療(顎変形症)の違いを解説いたします。

正常咬合>>歯、歯列の変形>>不正咬合>>骨格(土台)の変形>>顎変形症治療の必要なし
矯正単独>>>>>インプラント矯正>>>>外科併用矯正

要するに、顎骨と歯列咬合の変形の度合いが大きい場合は顎変形症(保険適用可能)となります。顎変形症は矯正治療単独では満足のいく治療結果が出せません。もし同じような不正咬合の症状があったとしても、顎骨の変形の度合いが小さければ矯正単独での治療が可能ですが、変形の度合いが大きくなるとインプラント矯正になり、さらに大きくなると外科併用矯正(顎変形症)になります。

骨格的な変形を治療するなら、顎変形症手術を併用するしかないのですが、問題は患者様がどのような治療結果を望んでいるかです。歯と歯列だけ改善すればよいのか、それとも、歯と歯列と骨格的な変形を改善するのがよいのか、それを決めるのは患者様です。当院では手術の危険性をきちんと説明いたしますので、それを理解していただいたうえで患者様に選択していただきます。

矯正治療を受けていただくに際して理解して頂きたいことは、『治療に魔法はない』ということです。万能な外科併用矯正治療などなく、単独での矯正治療も万能ではありません。矯正治療で行うことは、歯の軸と位置を動かして土台の骨(顎と顔面の骨)に合わせる作業です。基本的に矯正治療単独では土台の骨を動かすことはできないのです。顎変形症手術を併用した矯正治療は比較的カモフラージュが少なくてすみます。手術で平均値からかけ離れた顎の骨を可能な限り平均的な位置に戻すことにより、歯の軸による補正になるべく頼らないようにします。

また、矯正治療においてはどのような治療にも治療目標があり、それに伴った想定治療期間があります。治療が早いうえに大幅に歯の移動ができる、そのように都合のよい治療はありません。矯正治療単独では、治療目標を高く設定してたくさん歯を移動させようとすれば、その分治療期間もかかり、患者様の協力も必要になってくるのです。

それに対し、手術を併用した矯正治療では、高い治療目標(治療結果)でも期間を短縮でき、患者様の日常の協力が少なくてすむ場合があります。たとえば上顎前突等の治療がそれにあたります。手術を併用した矯正治療では、入院して全身麻酔をして手術を受けなければなりません。入院期間は手術の種類によって異なり、短期では10日程度、長期では3週間程度となります。ただし手術の種類によっては、手術後に日常生活に問題のない程度の感覚障害が残る可能性があります。大きな効果を得られますが、最低限のリスクを理解しきちんと覚悟していただかなければなりません。

費用については、保険適用であればすべてに適用されるので、高額療養費制度を活用すれば、矯正治療、入院、手術代などすべての自己負担額を総計しても概ね50~60万円ほどとなります。ただし、費用のことを最優先して治療方法を決めるのは避けた方がよいでしょう。矯正治療単独で70~90万円なので、費用以外のことをよく検討してから治療方法を決めましょう。自費になる場合、矯正治療と手術、入院費を合わせて250~300万円ほどかかります。

ちなみに受け口(反対咬合)の場合は、外見的な改善は外科併用矯正治療(顎変形症としての治療)の方がより効果的な場合が多いでしょう。矯正単独では下の前歯を内側に入れて治すため、オトガイ(下顎の先端)がかえって尖って(出っ張って)見えることが多く、治療後に受け口の印象が強くなることがあります。患者様ご自身が外見的な嫌悪感をお持ちであるなら、外科併用矯正治療が望ましいと思われます。

上顎前突症例における
矯正治療単独と顎変形症(上顎前方骨切り術)の比較
  矯正単独 顎変形症
出っ歯の程度による適応 中等度以下 中等度以上
治療期間 1~3年程度 1年半程度の短縮も可能
費用 75~95万円 50~60万円
日常の協力 インプラント矯正では必要ないことが多い 必要ない事が多い
治療によって変化する範囲 歯と歯を支える骨 顔の下半分の骨格と歯と歯の周囲の骨
外見的な変化 口元、唇、ガミーの改善 唇、口元、顔の下半分、ガミーの改善
治療の限界 やや多い 比較的少ない
歯根吸収 平均的、無理をすれば多い 平均的、少ない場合もある
入院、手術 不必要 絶対必要、入院期間7~14日程度
感覚障害残存の可能性 なし 可能性はある
麻酔の危険性 抜歯時以外無 それなりの危険性がある
安定性 ケースバイケース ケースバイケース

注)この表はあくまでも上顎前突症例の一般的な傾向を示したものであり、個々の症例によっては当てはまらない事もありますので、重要な点は必ず担当医に確認してください。(下顎前突はまた異なります。)

下顎前突症例における
矯正治療単独と顎変形症(下顎枝矢状分割術)の比較
  矯正単独 顎変形症
受け口の程度による適応 中等度以下 中度~高度以上
治療期間 1年~2年半程度 3年半程度
費用 75~95万円 50~60万円
日常の協力 必要な事が多い(インプラント矯正の場合を除く) 必要ない事が多い
治療によって変化する範囲 歯と歯の周囲の骨 顔の下半分の骨格と歯
外見的な変化 口元のみ、若干下顎の先がそったように見える場合がある。
たまに、悪化したように感じる場合がある
口元、顔の下半分
治療の限界 比較的多い 比較的少ない
歯根吸収 平均的、無理をすれば多い 平均的
入院、手術 不必要 絶対必要、入院期間1~3週程度
感覚障害残存の可能性 なし 下唇の感覚障害の可能性があるが、一般的には日常生活には支障をきたさない。
麻酔の危険性 抜歯時以外無 それなりの危険性はある
安定性 無理をすると低い 比較的安定

注)この表はあくまでも下顎前突症例の一般的な傾向を示したものであり、個々の症例によっては当てはまらない事もありますので、重要な点は必ず担当医に確認してください。(上顎前突はまた異なります。)

■ 治療目的

顎変形症とは、歯列、咬み合わせ、顎の骨が大幅に変形している症状のことです。顎変形症の治療の一番の目的は、咬み合わせの改善です。この点が、審美面の改善を目的とする美容外科手術とは異なります。顎変形症治療を行うと結果的に外見の美しさも十分に得られますが、美しさの改善を目的とした治療というより、「外科手術で咬み合わせの機能回復を行うことにより、外見の美しさも同時に得られる治療」と考えた方がよいでしょう。

■ 治療をする前に

主な症状として、上顎前突(出っ歯)、下顎前突(受け口)、上下顎前突などがあります。顎変形症治療における外科手術では、顎骨の骨切りをして適切な大きさへと改善し、ブラケットなどの矯正装置で歯列の調整を行います。外科手術は大学病院など設備の整った特定の医療機関で行われます。矯正治療は顎口腔機能診断施設に指定されている医院で行えば保険が適用されます。

顎変形症の手術を受ける際には、ご家族の同意が必要となります。事前に治療内容を把握し、手術のメリット・デメリットを理解することが必要です。

■上顎前突(出っ歯)の場合

上顎前突(出っ歯)の場合は、『上顎骨前方骨切り術』(上顎の前歯を引っ込めて舌側に移動させる方法)『下顎前方骨切り術』(下顎全体を前に出す方法)があります。重度の場合は両方を併用することもあり、症例によって検討が必要となります。


図1【上顎骨前方骨切り術】上顎前突(出っ歯)

上顎前突の患者様には、ほとんどの場合『ガミースマイル』(※1)が認められます。改善するためには、上顎の前歯の圧下(前歯を引っ込めつつ上げる=鼻の方向に上げる)という処置を行います(図1には反映されていません)。この移動は、矯正歯科的な治療でも十分に対応できますが相当な時間を要するため、患者様の多大な協力やインプラント矯正を必要とします。さらに歯根吸収の危険も伴います。

日本人の突顎は上顎の前歯の唇側傾斜(歯が唇方向に傾いている状態)を伴う傾向が多いといえます。この上顎の前歯を引っ込める処置とガミースマイル改善の処置をインプラント矯正治療で行うと、1年ほど掛かってしまいます。手術をすればそれが1日で完了するので、治療期間の短縮というメリットがあるほか、矯正治療のみの場合に比べ、上顎前突の改善の効果は高くなります。

術前矯正治療は必要としないことが多いのですが、術後矯正治療に1~2年程度かかります。この手術法の外科的な利点は、術後の気道閉塞が最も起こりにいということです。入院期間は1~2週間程度で、顔の腫れも軽度で済みます。

また、インプラントを併用する外科併用矯正歯科治療をすることがあり、これを行うと手術の効果(ガミースマイルの改善、上顎前歯唇側傾斜の改善)がさらに高まります。通常、最大で7~8mmしか下がらなかった上顎の前歯が、その倍ぐらい引っ込むこともあります。全て自費治療になりますが、突顎の方には適した方法です。なお、この方法の場合、上顎の左右の第一小臼歯(糸切り歯の後ろの歯)の抜歯が必須になります。上顎から2本抜歯するので、下顎も2本抜歯してバランスをとるのが普通です。矯正治療を単独で行うより変化の度合いが大きく、治療後は上顎の骨ごと下がっているので、突顎の改善には高い効果を得られます。

※1 ガミースマイル 『笑歯肉』ともいい、笑ったときに上顎の前歯の歯ぐきがたくさん見えてしまう症状を指します。出っ歯の人や面長の人に多く認められる現象で、機能的な問題はありませんが、審美的な問題があります。ガミースマイルの判断基準ですが、大きく笑ったときまたは思いきり上の前歯を出そうとしたときに、上の歯ぐきの縁から1mm以上上に唇があったら、ガミースマイルといえます。

図2の顎変形症手術は、『下顎枝矢状分割術』といいます。当院では、この手術は上記の上顎前方骨きりでは改善しきれない患者様に用いることが多い方法です。症例によってはこの手術のみの患者様もいらっしゃいます。原則としてこの手術を適応できる患者様は下顎自体が小さい方となります。


図2【下顎枝矢状分割術】

上顎骨前方骨切り術と併用するか否かは、上の前歯が出ているか、ガミーはあるかというポイントにかかわってきます。

この顎変形症手術の場合は、術前の矯正治療が重要となります。それは、『Dental Compensation』(歯性の補償)の解除(=Decompensation)(※2)が必要だからです。日本人に多い出っ歯では、下顎が小さいと生体が自動的に補償して下顎前歯が唇側(前側)に出ているのですが、これを改善しないと手術量が少なくなり、 顔の形の改善も少なくなってしまうのです。つまりこの手術は、術前にDecompensationを行い、術後にしっかり噛めるように術前矯正をしてから手術で土台の差を治す、ということが基本となります。術前矯正治療をしないで下顎枝矢状分割術をすると、歯がきれいに咬み合わないことが多くなってしまいます。また、これだけでは大幅な改善が見られない患者様には、後述する『オトガイ形成術』を併用します。

この手術法を受けられる患者様の治療のステップは、まず術前矯正歯科治療を1~2年行い、手術をして、その後半年から一年程度の術後矯正を行いますので、 合計二年から三年程度治療期間が掛かります。入院期間は1~2週間程度で、術後の腫れは大きい方で、気道閉塞の予防が重要です。また、術前矯正治療 を行うにあたり、抜歯をする頻度は高くなっています。

※2 Dental CompensationとそのDecompensation 不正咬合の要因の1つに顎骨の歪みがあります。例えば出っ歯なら、小さい(引っ込んだ)下顎を補正して大きい(出ている)上顎に合わせるために、下の前歯が前に傾いています。このように顎骨の不調和を歯が補正して「なびいている」状態をDental Compensationといいます。これらの補正を解除して、顎骨にまっすぐに歯を立てるように矯正歯科治療をおこなうことを逆補正=Decompensationといいます。これが術前矯正の目的の1つです。

■ 上顎前突におけるオトガイ形成術

上顎前方骨切り術や下顎矢状分割術を行っても大幅な改善が得られないときには、図3のように頤(オトガイ=下顎)を出します。この手術をオトガイ形成術といいます。顔貌の改善効果が高く、美容外科でも行われています。ただし、歯科で行うオトガイ形成術はシリコン等を挿入するものではなく、きちんと骨を切って移動させるものです。他の顎変形症の手術と併用すると保険が適用されます。移動の方向は、図のような方向はもちろん、移動量、移動方向のアレンジがある程度可能となります。


図3【オトガイ形成術】

■ 下顎前突(受け口)の場合

下顎前突(受け口)の治療に最も多く行われているのは、『下顎枝矢状分割術』という方法です。この手術は上顎前突の説明にも出てきました。つまり、前に出すのも後ろに下げるのも可能ということです。下顎前突の場合、手術は下顎全体を引っ込めるわけですが、引っ込める方向はやや上後方になります。その結果、手術後は顔の長さが短くなり頬の肉もやや余るので、基本的には丸顔になります。そして年齢も3~5歳ほど若く見られるようになることが多いようです。

この手術を行う場合は、術前矯正、術後矯正が必要となります。術前矯正では、歯の受け口の度合いを強くしてDecompensation(注2)を行ってから顎変形症手術で改善します。その際、多くの症例で上顎を抜歯して上顎前歯の舌側移動と幅径の減少を行う必要があります。このように術前矯正を行うため、ある程度時間が掛かるのです。また、術前矯正でDecompensationを行うと下顎が大幅に引っ込むので、顔貌の改善にも役立ちます。受け口の場合、矯正治療を併用しないと下顎が十分に引っ込まず、高い効果が得られません。最後に術後矯正を約半年~1年程度行い、手術後の後戻りを防いで咬み合わせを緊密にします。

図4の手術は『下顎前方骨切り術』といいます。オトガイはそれほど前方に出ていないが、歯が受け口の患者様に適応されます。下顎全体が出ている患者様がこの手術を受けられた場合、さらにオトガイが出て下顎の先端が尖って見で、より受け口になったように感じられることがあるので注意が必要です。またこの手術を行った場合、物理的に無理があるためオトガイ形成術は併用できません。


図4【下顎前方骨切り術】

■ 下顎前突(受け口)におけるオトガイ形成術

図5の手術はオトガイ形成術といい、下顎枝矢状分割術で下顎を引っ込めても、まだオトガイが出ている患者様に適応する手術です。左の中抜きの方法の他に、右のように削って小さくする方法もあります。これによってオトガイの突出感は改善されます。


図5【オトガイ形成術】

■ 上下顎前突(上下両方の歯が出ている)場合

上下顎前突の患者様は、上顎の前歯を引っ込めて舌側に移動させる上顎前方骨切り術と、下顎全体を前に出す下顎前方骨切り術とを併用します。この両手術法を行なうときは、術前矯正治療が必要ない場合が多いのですが、術後矯正治療が1~2年必要です。このタイプの不正咬合は、矯正治療でもほぼ同じ期間で治療可能ですが、治療効果は手術の方が大きくなります。


図6【上下顎前突】